Unione Europea

Fondo Sociale Europeo

Ministero dell'Istruzione

dell'Università e della Ricerca

REPUBBLICA ITALIANA

Regione Siciliana

DOMANDA DI ISCRIZIONE

al corso di Istruzione e Formazione Tecnica Superiore (IFTS)

TECNICO SUPERIORE DI SERVIZI PER LA GESTIONE E LA SICUREZZA DELLE RETI

finalizzato alla realizzazione e certificazione della figura professionale

Tecnico Superiore per i Sistemi e le Tecnologie Informatiche

e cofinanziato dal F.S.E. e dal F.D.R. del Ministero dell'Istruzione, dell'Università e della Ricerca nel rispetto di quanto previsto dal QCS per gli interventi strutturali comunitari nelle regioni del Mezzogiorno (PSM) e dal Programma Operativo Nazionale Scuola n. 1999 IT051PO013.

Ministero dell'Istruzione, dell'Università e della Ricerca

Anno |_2_| _0_|_0_|_5_| Obiettivo |_1_| Misura |_5.1_|

Tipologia di progetto: Tecnico Superiore per i Sistemi e le Tecnologie Informatiche

PROVINCIA .Catania

SOGGETTO PROPONENTE I.T.I.S. "S. Cannizzaro"

SOGGETTO ATTUATORE I.T.I.S. "S. Cannizzaro"

SEDE Via Carlo Pisacane, 1

COD. INTERVENTO |__|__|__|

...l... sottoscritto/a ...................................................................................................................

nato/a il |__|__|__|__|__|__|__|__| a............................................................... (...........) Stato.............................

(Comune) Prov.

Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

fa domanda di partecipazione all’intervento indicato.

Al riguardo dichiara:

- di essere 1. Uomo £ 2. Donna £

- di avere la cittadinanza in Italia:

- di risiedere in Via/Piazza.......................................................................................................

n° ........... Località ...................................................................................................................

Comune ...................................................................................................................................

C.A.P. ........................ Prov. ..........................................Regione……………………………

Tel. Abitazione ......../.........................Telefono cellulare……./………………...….e-mail……….……………

(Nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio)

- di avere il domicilio in Via/Piazza ................................................................................…

n° .................... Località ...................................................................................................…

Comune ...............................................................................................................................

C.A.P. ........................ Prov. ..........................................Regione …………………………

Tel. .........../..................................

- .di avere/non avere assolto gli obblighi di leva.

- di essere iscritto a: Centro per l’impiego/Ufficio di collocamento £

dal (indicare mese e anno) |__|__|/|__|__|__|__|

1. Indicare il titolo di studio posseduto:

Nessun titolo o licenza elementare	£
Licenza media o superamento del biennio di scuola superiore	£
Diploma di qualifica acquisito attraverso corso scolastico	£
Qualifica professionale acquisita attraverso corso di formazione professionale	£
Qualifica acquisita tramite apprendistato	£
Diploma di maturità e diploma di scuola superiore	£
Qualifica professionale post-diploma	£
Certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS)	£
Diploma universitario, Laurea di base od altri titoli equipollenti (compreso ISEF e Conservatorio)	£
Master post laurea di base	£
Laurea specialistica	£
Diploma post laurea (master, dottorato, specializzazione)	£

2. Indicare il voto e l’anno di conseguimento:

1. voto: ........./................. 2. anno: |__|__|__|__|

3. Se in passato ha frequentato e interrotto un corso scolastico di studi senza conseguirne il titolo, indicare la scuola e l’ultimo anno completato:

scuola ultimo anno completato

1. scuola media inferiore o di base |__|

2. biennio scuola secondaria riformata |__|

3. triennio scuola secondaria riformata |__|

4. istituto professionale |__|

5. istituto tecnico |__|

6. istituto magistrale |__|

7. istituto d’arte |__|

8. liceo |__|

9. università |__|

4. Attualmente vive con:

1. famiglia d’origine con ambedue i genitori £

2. famiglia d’origine con un solo genitore £

3. coniuge/convivente £

4. coniuge/convivente e figli £

5. amici £

6. da solo £

7. altro (specificare_________________________) £

5. Come è giunto a conoscenza dell’intervento ?

(indicare una sola risposta)

1. da manifesti o depliant	£
2. da internet	£
3. dalla stampa quotidiana o spot radio televisivi	£
4. da centri Informagiovani e disoccupati	£
5. dal Centro per l’impiego pubblico	£
6. dal Centro per l’impiego privato	£
7. da informazioni acquisite presso la struttura che ha organizzato l’intervento	£
8. dagli uffici dell’Assessorato formazione e lavoro (Regione o Provincia)	£
9. dall’Agenzia del lavoro regionale	£
10. dagli insegnanti della scuola	£
11. da amici, parenti o conoscenti	£
12. dall’azienda presso cui lavoro	£
13. altro (specificare)..............................................................	£

6. Qual è la Sua attuale condizione professionale ?

(indicare una sola risposta, passare a compilare la sezione corrispondente;

successivamente compilare la dichiarazione riportata all’ultima pagina)

1. in cerca di 1a occupazione in uscita dalla scuola/università

(chi non ha mai lavorato, non studia e cerca lavoro)

compilare la sezione “A”

2. occupato

(compreso chi ha un’occupazione saltuaria/atipica e chi è in CIG)

compilare la sezione “B”

1. disoccupato o iscritto alle liste di mobilità

(chi ha perso o lasciato il lavoro anche se saltuario/atipico, donne che hanno l’intento di rientrare nel mercato del lavoro)

compilare la sezione “C”

2. studente

(chi frequenta un corso regolare di studio scolastico/universitario)

compilare la sezione “D”

3. inattivo

(chi non ha e non cerca lavoro)

compilare la sezione “E”

SEZIONE "A" - IN CERCA DI PRIMA OCCUPAZIONE

1. Attualmente, cerca un lavoro ?

1. Sì £

2. No £

2. Da quanto tempo cerca lavoro ?

1. da meno di 6 mesi £ 3. da 12 a 24 mesi £

2. da 6 a 11 mesi £ 4. da oltre 24 mesi £

3. Nei trenta giorni precedenti ha effettuato azioni di ricerca di lavoro ? (come ad esempio, presentazione domande di assunzione, richiesta ad amici/parenti informazioni su possibili lavori, contatti con servizi pubblici o privati di collocamento, ecc.)

1. Sì £

2. No £

4. Ha effettuato ore di lavoro nella settimana precedente ?

1. Sì £

2. No £

5. Sarebbe immediatamente disponibile a lavorare ?

1. Sì, a qualunque condizione £

2. Sì, a condizioni di lavoro adeguate £

3. No £

6. Indicare il titolo di studio dei genitori (anche se non più in vita):

madre padre

1. nessun titolo £ £

2. licenza elementare £ £

3. licenza media o di avviamento £ £

4. diploma £ £

5. laurea £ £

7. Indicare la condizione/posizione professionale dei genitori (se pensionato/i indicare l’ultima condizione/posizione professionale ricoperta)

Non occupato madre padre

1. casalinga/o £ £

2. inabile al lavoro £ £

3. disoccupata/o o in mobilità £ £

Occupato alle dipendenze come:

4. Dirigente £ £

5. Direttivo – Quadro £ £

6. Impiegato o intermedio £ £

7. Operaio, subalterno e assimilati £ £

8. Lavorante presso il proprio domicilio per conto di imprese £ £

Occupato Autonomo come:

9. Imprenditore £ £

10. Libero professionista (avvocato, medico, ecc.) £ £

11. Lavoratore in proprio (negoziante, artigiano, ecc.) £ £

12. Socio di cooperativa £ £

13. Coadiuvante £ £

SEZIONE "B" OCCUPATO O IN CIG

1. Qual è la Sua attuale posizione professionale ?

(riferirsi all’attività prevalente se svolge più attività)

Alle dipendenze come:

1. Dirigente £

2. Direttivo – Quadro £

3. Impiegato o intermedio £

4. Operaio, subalterno e assimilati £

5. Apprendista £

6. Lavorante presso il proprio domicilio per conto di imprese £

Autonomo come:

7. Imprenditore £

8. Libero professionista (avvocato, medico, ecc) £

9. Lavoratore in proprio (negoziante, artigiano, ecc) £

10. Collaboratore occasionale o coordinato e continuativo £

11. Socio di cooperativa £

12. Coadiuvante familiare £

2. Se lavoratore dipendente, a quale tipologia contrattuale afferisce ?

(riferirsi all’attività prevalente se svolge più attività)

1. lavoro interinale	£
2. a tempo determinato	£
3. a tempo indeterminato	£
4. in Cassa integrazione guadagni	£
5. Lsu o Lpu	£
6. Contratto di Formazione Lavoro	£
7. Apprendistato	£
8. Tirocinio di lavoro, Piano d’inserimento professionale, Borsa di lavoro	£
9. Tirocinio obbligatorio per iscrizione ad albo professionale	£

3. Svolge il suo lavoro:

1. A tempo pieno £

2. A part time £

4. Qual è il settore di attività economica in cui opera ?

codice Istat/Ateco 91

	Agricoltura
1	Agricoltura, caccia/silvicoltura, pesca/piscicoltura e servizi connessi	£	01, 02, 05
	Industria
2	Estrazioni minerali	£	Da 10 a 14
3	Industrie alimentari delle bevande e del tabacco	£	15 e 16
4	Industria tessile e dell’abbigliamento	£	17 e 18
5	Industrie conciarie, fabbricazione di prodotti in cuoio, pelle e similari	£	19
6	Industria del legno e dei prodotti in legno	£	20
7	Fabbricazione della pasta carta, della carta e dei prodotti di carta; stampa ed editoria	£	21
8	Fabbricazioni di coke, raffinerie di petrolio, trattamento dei combustibili nucleari	£	23
9	Fabbricazione di prodotti chimici e di fibre sintetiche e artificiali	£	24
10	Fabbricazione articoli in gomma e materie plastiche	£	25
11	Fabbricazione di prodotti della lavorazione di minerali non metalliferi	£	26
12	Produzione di metallo e fabbricazione di prodotti in metallo	£	27 e 28
13	Fabbricazione di macchine e di apparecchi meccanici, compresi l’installazione, il montaggio, la riparazione e la manutenzione	£	29
14	Fabbricazione di macchine elettriche e di apparecchiature elettriche, elettroniche ed ottiche	£	Da 30 a 33
15	Fabbricazione di mezzi di trasporto	£	34 e 35
16	Altre industrie manifatturiere	£	36 e 37
17	Produzione e distribuzione di energia elettrica, gas e acqua	£	40 e 41
18	Costruzioni	£	42
	Terziario
19	Commercio all’ingrosso e al dettaglio; riparazione di autoveicoli, motocicli e di beni personali per la casa	£	50, 51 e 52
20	Alberghi e ristoranti	£	55
21	Trasporti, magazzinaggio e comunicazioni	£	Da 60 a 64
22	Intermediazione monetaria e finanziaria	£	65, 66 e 67
23	Attività immobiliari, noleggio, informatica, ricerca, altre attività professionali e imprenditoriali	£	70, 71, 72, 73 e 74
24	Pubblica amministrazione e difesa; assicurazione sociale e obbligatoria	£	75
25	Istruzione	£	80
26	Sanità e altri servizi sociali	£	85
27	Altri servizi pubblici, sociali e personali	£	Da 90 a 93
28	Servizi domestici presso famiglie e convivenze	£	95
29	Organizzazione ed organismi extraterritoriali	£	99

5. Quanti addetti ha l'azienda, ente, organismo presso cui lavora?

1. da 1 a 5 addetti £

2. da 6 a 9 addetti £

3. da 10 a 15 addetti £

4. da 16 a 49 addetti £

5. da 50 a 249 addetti £

6. da 250 a 499 addetti £

7. oltre i 500 addetti £

SEZIONE "C" DISOCCUPATO O ISCRITTO ALLE LISTE DI MOBILITA’

1. Da quanto tempo è disoccupato?

1. da meno di 6 mesi £ 3. da 12 a 24 mesi £

2. da 6 a 11 mesi £ 4. da oltre 24 mesi £

2. Ha effettuato ore di lavoro nella settimana precedente ?

1. Sì £

2. No £

3. Attualmente, cerca un lavoro ?

1. Sì £

2. No £

4. Nei trenta giorni precedenti ha effettuato azioni di ricerca di lavoro ? (come ad esempio, presentazione domande di assunzione, richiesta ad amici/parenti informazioni su possibili lavori, contatti con servizi pubblici o privati di collocamento, ecc.)

1. Sì £

2. No £

5. Sarebbe immediatamente disponibile a lavorare ?

1. Sì, a qualunque condizione £

2. Sì, a condizioni di lavoro adeguate £

3. No £

6. In relazione all'ultimo lavoro svolto, che posizione professionale aveva ?

(riferirsi all’attività prevalente se svolgeva più attività)

Alle dipendenze come:

1. Dirigente £

2. Direttivo – Quadro £

3. Impiegato o intermedio £

4. Operaio, subalterno e assimilati £

5. Apprendista £

6. Lavorante presso il proprio domicilio per conto di imprese £

Autonomo come:

7. Imprenditore £

8. Libero professionista (avvocato, medico, ecc) £

9. Lavoratore in proprio (negoziante, artigiano, ecc) £

10. Collaboratore occasionale o coordinato e continuativo £

11. Socio di cooperativa £

12. Coadiuvante familiare £

7. Se lavoratore dipendente, a quale tipologia contrattuale afferiva?

(riferirsi all’attività prevalente se svolge più attività)

1. lavoro interinale	£
2. a tempo determinato	£
3. a tempo indeterminato	£
4. in Cassa integrazione guadagni	£
5. Lsu o Lpu	£
6. Contratto di Formazione Lavoro	£
7. Apprendistato	£
8. Tirocinio di lavoro, Piano d’inserimento professionale, Borsa di lavoro	£
9. Tirocinio obbligatorio per iscrizione ad albo professionale	£

8. Svolgeva il suo lavoro:

1. A tempo pieno £

2. A part time £

SEZIONE "D" STUDENTI

1. Indicare il tipo e l’anno scolastico o universitario in corso:

tipo anno in corso

1. Corso di scuola secondaria |__|

2. Corso IFTS (istruzione e formazione tecnica superiore) |__|

3. Corso universitario o equipollente (compreso ISEF e Conservatorio) |__|

4. Corso post universitario |__|

2. Ha effettuato ore di lavoro nella settimana precedente ?

1. Sì £

2. No £

3. Attualmente, cerca un lavoro ?

1. Sì £

2. No £

1. Sì £

2. No £

5. Sarebbe immediatamente disponibile a lavorare ?

1. Sì, a qualunque condizione £

2. Sì, a condizioni di lavoro adeguate £

3. No £

SEZIONE "E” INATTIVI

1. Attualmente, cerca un lavoro ?

1. Sì £

2. No £

2. Se non cerca lavoro, per quale motivo ?

1. per problemi fisici e di salute £

2. per impegni familiari £

3. perché inizierò a cercare lavoro dopo l’intervento a cui vorrei partecipare £

4. perché dopo l’intervento inizierò a lavorare presso parenti/amici £

5. per mia scelta £

3. Ha effettuato ore di lavoro nella settimana precedente ?

1. Sì £

2. No £

1. Sì £

2. No £

5. Sarebbe immediatamente disponibile a lavorare ?

1. Sì, a qualunque condizione £

2. Sì, a condizioni di lavoro adeguate £

3. No £

DICHIARAZIONE

...l... sottoscritt.... dichiara infine di essere a conoscenza che l'accettazione della presente domanda è subordinata all'effettuazione dell'intervento e che in caso di sovrannumero delle domande rispetto al numero di partecipanti previsti , la stessa è oggetto di selezione.

Allegati n° ........ come richiesto dal bando di ammissione.

FIRMA DEL RICHIEDENTE

Per i minori di 18 anni firma del genitore o di chi ne esercita la tutela.

Autorizzazione al trattamento dei dati personali L. 675/96