Unione Europea

Fondo Sociale Europeo

 

Ministero dell'Istruzione

dell'Universitΰ e della Ricerca

 

DOMANDA DI ISCRIZIONE

al corso:

“DIDATTICA IN RETE E RETI DIDATTICHE”

Codice Nazionale Progetto: 1.3-2004-352

 

 cofinanziato dal F.S.E. e dal F.D.R. del Ministero dell'Istruzione, dell'Universitΰ e della Ricerca nel rispetto di quanto previsto dal QCS per gli interventi strutturali comunitari nelle regioni del Mezzogiorno (PSM) e dal Programma Operativo Nazionale Scuola n. 1999 IT051PO013.

 

...l... sottoscritto/a ...................................................................................................................

nato/a il   |__|__|__|__|__|__|__|__|

a.......................................................... (...........)  Stato............................................................

                (Comune)                                Prov.

Codice Fiscale              |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

fa domanda di partecipazione all’intervento indicato.

 

Al riguardo dichiara:

- di essere                    1. Uomo £                  2. Donna £

 

- di avere la cittadinanza  Italiana

 

- di risiedere in Via/Piazza.......................................................................................................

n° ........... Localitΰ ...................................................................................................................

Comune ...................................................................................................................................

C.A.P. ........................ Prov. ...................................................... ……………………………

Tel. Abitazione ......../...........................Telefono cellulare……./……………….e-mail……….……………

 

Ruolo svolto nella PI (se docente specificare la materia di insegnamento):

...................................................... ……………………………………………………………………..…

 

Esperienze e/o conoscenze acquisite nell’ambito dell’ICT:

...................................................... ……………………………………………………………………..…

...................................................... ……………………………………………………………………..…

...................................................... ……………………………………………………………………..…

_______________________________________________________________________________________

 

DICHIARAZIONE

 

...l... sottoscritt.... dichiara infine di essere a conoscenza che l'accettazione della presente domanda θ subordinata all'effettuazione dell'intervento e che in caso di sovrannumero delle domande rispetto al numero di partecipanti previsti, la stessa θ oggetto di selezione.

 

                                                                                  FIRMA DEL RICHIEDENTE

 

 

 

Autorizzazione al trattamento dei dati personali L. 675/96 e modifiche

              

FIRMA DEL RICHIEDENTE