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Unione Europea
Fondo Sociale Europeo |
Ministero dell'Istruzione dell'Universitΰ e della Ricerca |
DOMANDA DI ISCRIZIONE
al corso:
LE RETI E LAPPRENDIMENTO COLLABORATIVO
Codice Nazionale Progetto: 1.3-2006-228
cofinanziato dal F.S.E. e dal F.D.R. del
Ministero dell'Istruzione, dell'Universitΰ e della Ricerca nel
rispetto di quanto previsto dal QCS per gli interventi strutturali comunitari
nelle regioni del Mezzogiorno (PSM) e dal Programma Operativo Nazionale Scuola
n. 1999 IT051PO013.
...l... sottoscritto/a
...................................................................................................................
nato/a il
|__|__|__|__|__|__|__|__|
a..........................................................
(...........)
Stato............................................................
(Comune)
Prov.
Codice Fiscale
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fa domanda di partecipazione allintervento
indicato.
Al riguardo
dichiara:
- di essere 1.
Uomo £ 2.
Donna £
- di avere la cittadinanza Italiana
- di risiedere in
Via/Piazza.......................................................................................................
n° ........... Localitΰ
...................................................................................................................
Comune
...................................................................................................................................
C.A.P.
........................ Prov. ......................................................
Tel. Abitazione
......../...........................Telefono
cellulare
./
.e-mail
.
Ruolo svolto nella PI (se docente specificare la materia di insegnamento):
...................................................... ..
Esperienze e/o
conoscenze acquisite nellambito dellICT:
......................................................
..
......................................................
..
...................................................... ..
_______________________________________________________________________________________
DICHIARAZIONE
...l... sottoscritt.... dichiara infine di essere a
conoscenza che l'accettazione della presente domanda θ subordinata
all'effettuazione dell'intervento e che in caso di sovrannumero delle domande
rispetto al numero di partecipanti previsti, la stessa θ oggetto di selezione.
FIRMA DEL RICHIEDENTE
Autorizzazione al
trattamento dei dati personali L. 675/96 e modifiche
FIRMA DEL RICHIEDENTE